Lettera di incarico e consenso informato
Versione digitale del consenso informato per la valutazione nutrizionale e l'elaborazione di indicazioni alimentari personalizzate.
Incarico professionale
Il paziente dichiara di voler affidare al Dott. Andrea Fazio l'incarico professionale per la valutazione dello stato nutrizionale, del fabbisogno nutritivo ed energetico, ai sensi dell'art. 3 della legge n. 396/1967, e per l'elaborazione di una dieta ottimale personalizzata. L'incarico decorre dall'accettazione del presente documento e si intende conferito fino alla conclusione della prestazione professionale richiesta.
Informazioni ricevute
Il paziente dichiara di aver compreso vantaggi, limiti e possibili complicanze del regime alimentare consigliato. Il Nutrizionista potra' consigliare integratori alimentari, illustrandone utilita', modalita' di utilizzo, indicazioni, controindicazioni e possibili effetti collaterali. Il paziente comprende che i risultati dipendono anche dalle risposte individuali dell'organismo e che possono essere opportune sedute periodiche di controllo.
Comportamenti e risultati
Il paziente dichiara di essere stato informato sui comportamenti da tenere, sui tempi tecnici e sui consigli da seguire durante il regime alimentare. La mancata osservanza delle indicazioni puo' compromettere il risultato finale. Data la natura del percorso nutrizionale, non e' possibile garantire o stabilire in modo preciso l'esatto risultato finale.
Uso della piattaforma
La piattaforma digitale utilizzata dallo studio ha funzione gestionale e di supporto organizzativo. Non formula diagnosi, non prescrive trattamenti, non prende decisioni sanitarie autonome e non sostituisce la valutazione professionale del Dott. Andrea Fazio.
Anamnesi e responsabilita' informative
Il paziente dichiara di aver riferito correttamente la propria anamnesi, comprese terapie farmacologiche pregresse o in corso, patologie attuali o precedenti, interventi chirurgici, allergie e abitudini di vita. Il paziente si impegna a comunicare tempestivamente al Dott. Andrea Fazio ogni variazione dello stato psico-fisico o patologico rilevante per l'incarico, nonche' a fornire documentazione e certificazioni mediche pertinenti.
Accertamenti medici
Il paziente dichiara di essere stato informato della validita' e convenienza di sottoporsi, quando opportuno, ad accertamento medico per la constatazione dello stato fisico-patologico e di aver compreso i possibili legami e rischi rispetto ai suggerimenti nutrizionali proposti.
Diete chetogeniche o VLCKD
Il paziente dichiara di essere stato informato che, in caso di dieta chetogenica o VLCKD, costituiscono controindicazioni assolute gravidanza o allattamento, insufficienza renale, insufficienza epatica, diabete di tipo I, infarto miocardico acuto, calcolosi renale o biliare e patologie psichiatriche. In presenza di una o piu' di tali condizioni, il paziente e' tenuto a informare il Nutrizionista e a optare per un regime dietetico differente e idoneo.
Compenso e copertura professionale
Per lo svolgimento della prestazione oggetto dell'incarico, il compenso indicato per la consulenza e' pari a euro 90, salvo diversi accordi o aggiornamenti comunicati dallo studio. Il Dott. Andrea Fazio risulta assicurato per la responsabilita' professionale con polizza n. RCM00010065640 contratta con la compagnia assicurativa Amtrust.
Accettazione digitale
Selezionando la casella di accettazione nel modulo di prenotazione, il paziente dichiara di aver letto e compreso il presente consenso informato, di aver avuto la possibilita' di porre domande e di prestare consapevolmente e spontaneamente il consenso a ricevere e seguire il regime alimentare consigliato.
Tracciamento del consenso
L'accettazione digitale puo' essere registrata dalla piattaforma con data e ora, versione del documento, indirizzo IP e user agent del dispositivo, per finalita' di tracciabilita' amministrativa e professionale.